Поиск репетиторов

Выберите предмет
Все рефераты » Биология » Биоэтика
Эффективная подготовка к экзаменам по БиологииПодобрать репетитора

Биоэтика




Биоэтика

Игорь Котяхов 1996

МГАХМ Философия Автор мой друг Изготовлено в Б-205

СОДЕРЖАНИЕ

1. Этика жизни или биоэтика. .............................. 2

2. Этика жизни и традиции русской философии. ............. 3

3. Биоэтика и традиции современной американской культуры. 7

4. Модели моральной медицины в современном американском обще­стве.

4.1. Модель технического типа. ........................... 9

4.2. Модель сакрального типа. ............................ 9

4.3. Модель коллегиального типа. ......................... 11

4.4. Модель контрактного типа. ........................... 11

5. Принцип информированного согласия. .................... 12

6. Биоэтика и психиатрия. ................................ 15

БИОЭТИКА представляет собой важную точку философского знания. Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации

традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обус­ловлено прежде всего резко усиливающимся вниманием к правам человека

( в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием но­вых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования.

Этика жизни или БИОЭТИКА.

Формирование биоэтики обусловлено прежде всего теми грандиозными изменениями,которые произошли в технологическом перевооружении совре­менной медицины,кардинальными сдвигами в медикоклинической практи­ке,которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии,трансплан­тации органов,биотехнологии,поддержании жизни пациента.Все эти процес­сы обострили моральные проблемы,встающие перед врачом,перед родствен­никами больных,перед медперсоналом.Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека?Допустима ли эвтана­зия?С какого момента следует считать наступление смерти?С какого мо­мента зародыш можно считать живым существом?Допустимы ли аборты?Или аборты есть убийство живых существ?Таковы лишь некоторые из тех вопро­сов,которые встают перед врачом,а также и перед широкой обществен­ностью в условиях невиданного оснащения современной медицины.

БИОЭТИКА как исследовательское направление междисциплинарного ха­рактера сформировалось в кон. 60-х -- нач.70-х гг.Термин "БИОЭТИ­КА" предложен В.Р.Поттером в 1969 г.Трактовка ее разнородна.Прежде всего биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой,ограни­чив ее содержание этическими проблемами отношений "врач -- паци­ент".Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологи­ческих,социальных проблем и проблем,связанных с системами здравоохра­нения и с отношением человека к животным и растениям.Кроме того ,тер­мин"биоэтика" указывает на то,что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в те­рапии или нет.Иными словами,биоэтика ориентируется на достижения сов­ременной биологии при обосновании или решении моральных коллизий,воз­никающих в ходе научных исследований.

Этика жизни и традиции русской философии.

Русскую этическую мысль можно назвать э т и к о й ж и з н и. Для нее характерно прежде всего осознание самоценности жизни,нравственное ос­вещение жизни как фундаментальной ценности,наполненной духовным смыс­лом.Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных фило­софских концепциях.

Идеи православия лежали в основании этических размышлений таких русских философов , как Н.Ф.Федоров, Ф.М.Достоевский,В.С.Соловьев,Н.А.

Бердяев, С.А.Булгаков, С.Л.Франк и др. Все они стремятся укоренить этику в ценностях христианства,прежде всего православия,понимаемого отнюдь не догматически.Здесь обсуждаются многие проблемы теоретической этики -- жизнь и смерть,история,место человека в космосе.Идеи правос­лавия задавали фундаментальную систему отсчета этических построений русских философов -- от космизма этики всеединства В.С.Соловьева до философской антропологии Н.А.Бердяева,от проекта Н.Ф.Федорова воск­решения отцов и победе над смертью до христианского социализма С.Бул­гакова.Как мы видим,идеи православия послужили истоком различных фило­софско-этических концепций.

Этика составляла ядро русской религиозной философии.Даже экономи­ческие и социологические построения,осуществленные,например,С.Булгако­вым и С.Л.Франком,основывались на фундаментальных нравственных принци­пах этики солидарности.Более того,в русской философии была предложена концепция этической гносеологии,т.е. гносеологии,включающей в себя этические регулятивы.

Этические концепции,развитые в русской религиозной философии,не смогли стать теоретическим основанием для построения биоэтики.Они лишь задавали ведущий вектор отношения человека к миру,к жизни,к окружающей природе.

В отечественной философской мысли существует и другое направле­ние,которое можно охарактеризовать как этику жизни.Это--" живая эти­ка",развитая рядом представителей буддистской мысли.Наиболее известным

представителем этого направления является Н.К.Рерих--создатель так называемой "Живой этики".Согласно Н.К.Рериху,наша планета вступила в эпоху Огня,где возрастает роль психических энергий и вообще космичес­ких энергий.Овладение психической энергией предполагает нравственное преобразование природы.Это была этика взаимной солидарности,милосердия

и справедливости,основанная на религиозных и философских ценностях

буддизма.

Менее известно то,что К.Е.Циолковский также связывал свою "косми­ческую этику" с буддизмом.В ряде своих работ он развивал философию панпсихизма,которая исходит из идеи одушевленности Вселенной,допущения бессмертия духовных атомов,блуждающих в мире и переселяющихся в разные организмы.

Существовало в России и третье направление в этике жизни,которое было гораздо ближе к острым коллизиям повседневной жизни и критическим ситуациям,трпебующим морального выбора.Это направление можно назвать натуралистическим,поскольку оно ориентируется на естественные науки,на биологию прежде всего,хотя и указывает на ограниченность существующих в естествознании теорий.Представителей этого направления объединяет стремленеие осмыслить жизнь как природно-исторический феномен и обос­новать этику из идеи борьбы со смертью.

Наиболее известным представителем этого направления в нач. ХХ в. был Н.А.Умов--выдающийся русский физик.Он развивает комплекс идей,обосновывающих этику жизни,исходя из того,что жизнь специфична по своей организации и для ее постижения недостаточно физикалистских по­нятий и методов.Специфика жизни заключается в ее антиэнтропийнос­ти.Умов утверждает,что человеку не присуща "нестройность" неорганизо­ванной природы:"Прирожденные нам стройности заключают уже в себе эле­менты этики.Нравственные принципы не могли бы руководить поведением существ,природа которых была бы образована из нестройностей".Он наста­ивает на том,что основная цель этики--в стремлении устранить бедствия человеческой жизни с помощью действенного вмешательства в жизнь приро­ды,в превращении хаотических сил природы в организованные,"строй­ные".Он выдвигает новую заповедь новой этики:"Твори и созидай на основе

научного знания".Этические идеалы должны быть выведены из жизни,из

первичных форм стройностей,существующих в органической жизни и разви­вающихся до высшей формы--этических идеалов добра и любви.Тем самым

Н.А.Умов задает новый ориентир этике--ориентир борьбы с силами хао­са,беспорядка во имя утверждения жизни."Величественная задача гения человечества--охранение,утверждение жизни на земле".

В это же самое время П.А.Кропоткин разрабатывает этику альтруиз­ма,которая,по его словам,представляет собой новую реалистическую науку о нравственности,освобожденную от религиозного догматизма,суеверий и метафизической мифологии и вместе с тем одухотворенную высшими чувс-

твами и светлыми надеждами,внушаемыми нам современными знаниями о че­ловеке и его истории.Наука должна дать основы этики.Принимая за науч­ное обоснование этики теорию Дарвина,Кропоткин решительно критикует ее принцип борьбы за существование.Он дополняет этот принцип принципом взаимопомощи:"Взаимная помощь-- важнейший фактор эволюции".В своих ра­ботах Кропоткин уделяет много внимания описанию различных форм взаимо­помощи в животнм мире для того,чтобы показать--этические нормы укоре­нены в природном мире,истоки альтруизма--в инсинкте взаимопомощи и об­щительности,присущих уже животным.Этика обретает сциентистское обосно­вание.В то же время Кропоткин развивает этику анархизма:"Мы признаем полнейшую свободу личности.Мы хотим полпоты и цельности ее существова­ния,свободного развития всех ее способностей.Мы не хотим ничего ей на­вязывать..." За обществом отрицается право наказания отдельных его членов,тем самым свобода подменяется своеволием человека.Но если исхо­дить из интересов общества,то это неумолимо приводит к отрицанию само­ценности личности,ее свободы и нравственного выбора.При ближайшем рассмотрении этическое учение П.А.Кропоткина раскололось на два уче­ния,нестыкующихся друг с другом.

В 1903 г. В.Вересаев писал:"Как это ни печально,но нужно сознать­ся,что у нашей науки до сих пор нет этики.Нельзя же разуметь под нею ту специально-корпоративную врачебную этику,которая занимается лишь нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между собою.Необходима этика в широком,философском смысле,и эта этика прежде всего должна охватить во всей полноте...вопрос о взаимном отношении между врачебной наукой и живой личностью.Между тем даже частичные воп­росы такой этики почти не поднимаются у нас и почти не дебатируют­ся".Вересаев видит главную задачу этики "во всестороннем теоретическом выяснении вопроса об отношеннии между личностью и врачебной наукою в тех границах,за которыми интересы отдельного человека могут быть при­носимы в жертву интересам науки.Он подчеркивает:"вопрос и о правах че­ловека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно ста­новится коренным,центральным вопросом врачебной этики".

То,что было в начале века нравственным уродством отдельных вра­чей,после 1917 г. стало безнравственной государственной политикой.

В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А.Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрас-

судков и подчеркнул,что советское здравоохранение держит "твердый курс на уничтожение врачебной тайны,пережитка буржуазной медицины".

Тоталитаризм подавлял права человека и стремился разрушить про­фессиональную этику врачей.Он не допускал даже обсуждения проблем про­фессиональных этических норм и тем более философских проблем медицинс­кой этики.Но он не смог подавить свободных философско-этических раз­мышлений в работах В.Ф.Войно-Ясенецкого,В.И.Вернадского,Д.П.Филато­ва,А.А.Любищева.

В 1940 г. выдающийся советский биолог Д.П.Филатов начинает пи­сать работу"Норма поведения,или мораль с естественно-исторической точ­ки зрения".Увязывая этику с теорией эволюции и этологией,Филатов про­водил мысль,что человек на первых фазах эволюции унаследовал от живот­ного мира норму оборонительпого поведения,эгоистическо-инстинктивное начало в поведении.Для морали будущего,по мнению Филатова, как раз и будет характерно повышение антиэгоистических норм морали и поведения людей.Обращает на себя внимание то,что Д.П.Филатов,сохраняя ориентацию на науку,пытается построить этику,выходящую за границы и натуралисти­ческой,и христианской этики.Свою этику он называет этикой любви к

жизни.

В это же самое время В.И.Вернадский разрабатывает учение о пере­ходе биосферы в ноосферу,т.е. сферу,созданную человеческим разу­мом,воплощенным в науке и технике.Этическая компонента в учении Вер­надского о ноосфере выражается прежде всего в его оптимизме и утверж­дении того,что законы развития ноосферы не противоречат,а продолжают законы эволюции биосферы.Вернадский неоднократно подчеркивает единство биосферы и ноосферы.Он развивает оптимистическую концепцию перехода биосферы в сферу разума,где решающую роль играет не только наука,но и этический разум объединенного человечества.Ноосфера объединяет в себе научный разум человечества с его нравсвенным разумом и техникой.В его учении разум поднимается не сциентистски и не технократически.Это прежде всего нравственный разум,воплощающийся как в науке, так и в технике.Истина,добро и красота едины в ноосфере.

В 1952 г.А.А.Любищев написал статью"Основной постулат этики".Эти­ка,развиваемая А.А.Любищевым,мыслится как универсальная,научная и син­тетическая.Основной постулат этики заключается,по его мнению,в утверж­дении необходимости борьбы за торжество духа над материей.

Подводя итог рассмотрению этических концепций,развитых в русской мысли,можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и жизни,укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и пра­во,и познание,и даже религию.Важнейшей чертой этических размышлений в

России является стремление понять единство факторов эволюционного про­цесса и этических ценностей,осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений.Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс.Жизнь--это борьба со смертью и неорганизованностью природы,борьба за утверждение ноосферы,за торжество духа над материей,--все это разные формулировки общего исходного принципа этики.И этот общий принцип этики просветлен одним умонастроеием,пронизывающим все нравственные поиски русских мыс­лителей,--любовью к жизни.

БОЭТИКА и традиции современной американской культуры.

Биоэтика сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных случаев,моральных коллизий,казусов,трудных с моральной точки зрения для принятия решения.Такая трактовка задач биоэтики,сводящая ее, по сути,к изучению и описанию отдельных "казусов",неразрывно связана с определенными традициями американской культуры,прежде всего с особой значимостью правовых институтов в американском обществе.

Биоэтика может служить одним из ярких примеров взаимовлияния пра­ва и науки,правового и научного дискурса,првовой системы и филосо­фии.Судебная система США основана на праве прецедента.Американская система права не предполагает существования правовых норм вне и неза­висимо от социальных действий.

Биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громад­ное воздействие и того веса,который придается в американском обществе институту права,и специфичности этой системы как права прецедента.Это обнаруживается уже в том,что биоэтика ориентируется прежде всего на принятие решений в тех ситуациях,когда существуют моральные колли­зии,проблемы,трудности.Более того,процедура принятия моральных решений организована по образу и подобию американского суда.Для принятия реше­ния в случае моральных конфликтов и коллизий в США создана система так называемых этических комитетов,которые существуют в подавляющем боль­шинстве американских больниц.

При всей неоднозначности отношения общественного мнения к этичес­ким комитетам,при всей критике бюрократизации в них,при всем неприятии завышения своих полномочий и функций членами этических комитетов,воз­никающих этических коллизий внутри этических комитетов,следует все же сказать,что созданная в США система этических комитетов--от больниц до штатов и вплоть до еще недавно существовавшего Президентского этичес-

кого комитета--выполняет свои функции и прежде всего способствует на­хождению морального решения в трудных ситуациях.

Специфика биоэтики в США заключается в том,что она мыслится как описание и обобщение отдельных случаев,в которых возникают трудности решения конфликтных в этическом отношении ситуаций.Отдельный слу­чай,рассмотренный с точки зрения моральных коллизий,предстает не как императивная,общеобязательная и принудительная норма для решения ана­логичных конфликтных ситуаций,а лишь как образец,как руководство для принятия решений по аналогии.Само собой разумеется,что моральное реше­ние,найденное в каком-то одном случае,индивидуализировано,ведь оно имеет дело с жизненно важными для человека проблемами,касается в бук­вальном смысле слова его жизни и смерти.И это решение может лишь вы­полнить функцию образца для морального решения другого случая,касающе­гося жизни и смерти другого человека.Из решения-образца нельзя вывести нравственные обязательства врача и пациента.

Формирование биоэтики в США совпало не только с движением за аль­тернативную науку и технологию,но и осознанием опасностей технократи­ческого мышления в медицине.Возникла опасность рассмотрения человека как объект наблюдения,экспериментирования и манипулирования.Биоэтика сформировала биоэтическое движение и среди медиков,и среди широкой об­щественности,осуществила его в реальной практике американского здраво­охранения.Этот подход исходит из фундаментальных ценностей либерализ­ма.Фундаментальные принципы биоэтики--автономности индивида,свободы воли и выбора,информированного согласия--не просто несут на себе отпе­чаток ценностей либерализма,но являются их выражением в конкретной об­ласти моральных решений и действий.

Модели моральной медицины в современном американском обществе.

Большая часть проблем возникает в медицинской практике там,где ни состояние больного,ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают.В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает случаев в моральном плане неординарных.Лишь перейдя от уз­коспециальных к более фундаментальным вопросам, можно начать разговор

о подлинных моральных проблемах медицины.

Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики сос-

тоит в том,что охрана здоровья должна быть правом человека,а не

привилегией для ограниченного круга лиц,которые в состоянии себе ее

позволить.Сегодня,как впрочем и ранее,медицина не илет по этому пу­ти.Однако эта норма,как моральное требоание,завоевывает все большее признание.В осуществление этого изменения внесли вклад две револю­ции:биологическая и социальная.Благодаря социальной революции,охрана здоровья стала правом каждого человека.Индивиды должны рассматриваться как равные в том,что связано с их человеческими качествами--достоинс­твом,свободой,индивидуальностью.Учитывая право человека на охрану здо-

ровья,какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?

1.Модель технического типа.

Одно из следствий биологической революции--возникновение вра­ча-ученого.Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник.Научная тра­диция заключается в том,что ученый должен быть "беспристрастным".Он должен опираться на факты,избегая всех ценностных суждений.Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции.Ученый не может быть свободным от ценностей.Врач в процессе принятия решения не может избежать сужде­ний морального и иного ценностного характера.Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения.Он превра­тился бы в техника,в водопроводчика,который соединяет трубы и промыва­ет засорившиеся системы,не мучаясь никакими вопросами.

2.Модель сакрального типа.

Моральное отвращение от модели,в которой врач превращается в во­допроводчика,полностью лишенного собственных моральных установок,при­водит к тому, что впадают в другую крайность,превращая врача в нового священника.Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения "врач--пациент" как сакральную.

Основной моральный принцип,который выражает традицию сакрального типа,гласит:"Оказывая пациенту помощь,не нанеси ему вреда".Этот прин­цип созвучен с патриархатом,где слово "Отец" служило метафорой для Бо­га и для священника.И в классической литературе по медицинской социо­логии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются обра-

зы родителя и ребенка.Такой патернализм в сфере ценностей лишает паци­ента возможности принимать решения,перекладывая ее на врача.Тем самым он сводит до минимума моральные основания,необходимые для сбалансиро­ванной этической системы.Каков же набор моральных норм для современно­го медика?

1) Приносить пользу и не наносить вреда.Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью из­бежать нанесения вреда.Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элеменет всего множества моральных обязанностей.

2) Защита личной свободы.Фундаментальной ценностью любого общест­ва является личная свобода.Она необходима для всех.Личная свобода и врача,и пациента должна защищаться,даже если кажется,что это может на­нести какой-то вред.Мнение никакой частной группы не может служить ав­торитетом при решении вопроса о том,что приносит пользу,а что наносит вред.

3) Охрана человеческого достоинства.Равенство всех людей по их моральным качествам означает,что каждый из них обладает оснвными чело­веческими достоинствами.Личная свобода выбора,контроль за своим телом и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинс­тва--это этика,развиваемая по ту сторону идей Б.Ф.Скиннера.

4) Говорить правду и исполнять обещания.Моральные обязаннос­ти -- говорить правду и исполнять обещания -- столь же здравые,сколь и традиционные,сохраняют свое место в этике,так как они необходимы для человеческих отношений.Можно лишь сожалеть о том,что эти основания че­ловеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до миниму­ма и даже устранения ради того,чтобы провести принцип -- не нанести вреда пациенту.

5) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее.Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациен­ту помощи иненанесения ему вреда еще в одном требовании -- требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы мета­форически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана здоровья - право,то это право - для всех. Недостаточно демонстрировать индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические данные о здоровье населения.

В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого

уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех,

кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в

первую очередь.

3. Модель коллегиального типа.

Пытаясь более адекватно определить отношение "врач - пациент", сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики гово­рят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стре­мящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациен­та. Врач - это " друг " больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общи­ми интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и цен­ностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не­обходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

4. Модель контрактного типа.

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным усло­виям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трак­товать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, ис­полнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отка­за от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрально­го типа.Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа.В отношениях, основанных на контракте, врач осознает,что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохранять­ся свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью,вступив в такие отношения,то конт­ракт или расторгается, или не заключается.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания ве­рить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при при­нятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого паци­ента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежеднев-

но при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии

с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чис­топлотны.Решения принимаются медицинскими работниками на основе дове­рия.Если же доверие утрачивается,то расторгается и контракт.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия," пилюли счастья",смерть

мозга и использование медицинской технологии в военных целях.Однако

повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть

столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или

же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в

другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответс­твенности, который зависит от выбора соответсвующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.

Принцип информированного согласия.

" Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.

Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царив­ший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодея­ние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизи­рующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной раз­нообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г.Право пациен­тов на автономию впервые получило официальное признание.

Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для ин­формированного согласия.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предостав­ления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основ­ных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получе­ние согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

б) связанном с ним существенном риске;

в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлимом с медицинской точки зрения варианте, но оконча­тельное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных цен­ностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здо­ровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связан­ному с лечением.Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его харак­тер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность матери­ализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат пе­речни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновре­менно с этим встает вопрос " как ( в каком объеме ) ? " информировать пациента. В последнее время большое внимание получает "субъективный стандарт " информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, " субъективный стандарт " является наиболее приемлимым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациен­та, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согла­сия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации па­циенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согла­сия подразумевает неприминение со стороны врачей принуждения, обмана,

угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с

этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требова­ний по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, се­годня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только

если это лицо может принимать приемлимые решения, основанные на рацио­нальных мотивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии. Существует две основные модели информированного согласия - собы-

тийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в опреде­ленный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит ди­агноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекоменда­ции врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и пре­имуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимущест­вах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответс­твует его личным ценностям.

В противоположность событийной модели процессуальная модель ин­формированного согласия основывается на идее о том, что принятие меди-

цинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охаракте­ризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассив­ной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возмо­жен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно счита-

лось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Од­нако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивно­го получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента, восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элемнтов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобре­тают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являтся исключением

Биоэтика и психиатрия.

" Помешанные не преступники, а больные ".

( Ф. Пинель, 1801) " Все люди рождаются свободными и равными

в своем достоинстве и правах".

(Всеобщая декларация прав человека, 1949)

Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так на­зываемые "проблемные ситуации" в современной клинической практике. Ши­рокое обсуждение "прблемных ситуаций" в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обсоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилем­мам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, тра­диция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом предвосхищают современную биоэтику.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в совре­менной медицине является "сквозной" для всей биоэтики.Патерналистская

модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь че­ловека - приоритетная ценность, " благо больного - высший закон " для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отно­шения общества к помешанным как к больным людям.

Главная заслуга того, что "сумасшедшие были подняты до достоинс­тва больных", принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патер­нализма. Пинель советовал разные средства ( заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д. ) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завое­вать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении неко­торых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" ( смиритель­ной рубашки ) и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в от­ношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип

" Никакого стеснения ". Но патерналистская модель психиатрической по­мощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в за­падных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60--70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика - по­литика деинтситуциализации психических больных.

Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) рпебыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны гос­питализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,

эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиат­рию " без больничной койки " привело к массовому закрытию государс­твенных психиатрических больниц. Основное негативное следствие полити­ки деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатри­ческой помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной меди­цинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частич­ной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.д.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже пред­восхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движе­ниях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) -- это социальный " яр­лык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиат­ры -- не врачи и т.д.

Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихи­атров гротескный характер.

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипа­терналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэ­тики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических боль­ниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства, обличали "боль­ничный порядок" как некий абсолютный мир отчуждения.

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг.,когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

В годы Второй мировой войны фашистские преступления против чело­вечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом, идеологией которого стало " концептуальное презрение " к идее прав че­ловека. Принятая ООН вскоре после войны " Всеобщая декларация прав че­ловека " (1948 г.) становится выражением самосознания людей как едино­го человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом междуна­родного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод чело­веческой личности.

В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый в мире " Билль о правах пациента ". В России также принят закон " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ".

Имея в виду современную формулу правового гуманизма " что не зап­рещено, то разрешено ", следует потсавить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Соци­альное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы уни­жения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подле­жит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расс­тройствами в известном смысле может быть распространен на все" проблем-

ные ситуации ", исследованием которых занимается биоэтика.

Стержневой " проблемной ситуацией " при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. при­нудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах перио­дически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из па­циентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное ин­тернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом.

На протяжении Х!Х в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывал­ся и основывается на этической традиции медицинской профессии, апелли­руя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, " юридическая парадигма " в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проб­леме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как уни­зительную для них и их родственников, а существовавшее во многих стра­нах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал " архаичным " поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом

здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии

должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная

госпитализация - лишь " особые случаи " в медицине. Уже к концу 50-х

гг. в Великобритании добровольная гспитализация происходила в 75 %

случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь долж­ны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими спо­собность суждения, оценку ральности и поведение.

В законе РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании " принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое " Поло­жение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи ". Этот документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР " О здравоохранении", т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия " По­ложения ..." с диспансерного психиатрического учета было снято более 1000000 человек, а обрщаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сокра­тилось на 40 - 60 %.

Согласно " Положению ..." недобровольная госпитализация ( без со­гласия больного или его родственников ) производится по решению вра­ча-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представ­ляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в сонове современных систем организации психиатрической по­мощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического конт­роля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных. Если иметь в виду только основную " проблемную ситуа­цию " психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуж­дения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключа­ется в создании более совершенного механизма определения границы между

двумя когортами больных - получающих добровольную и недобровольную по­мощь.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традицион­но-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины " святой ( спасительной ) лжи ". Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распрстраненным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информиро­вания больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэ­тики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную раз­работку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешатель­ство в сферу его здоровья ( госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулирова­нию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение " информированного согласия " больного - это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, приме­нение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические экспери­менты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душев­нобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции боль­ного при этом таковы: " информированное согласие " - это право компе­тентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отоз­вано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической цен­ностью и юридическо-правовой нормой, соответсвующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании

психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психи­атров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опас­ности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой,врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответсвенности. В тексте закона РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяс­нить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить ос­нованием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общест­венно опасных действий таким больным, документально засвидетельство­ванный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа бы­ло в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевно­больных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь ме­дицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав.Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при" включенном счетчике време­ни", при условии " этического мониторинга ", непрерывно подтверждающе­го, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного прос­то нет. Что касается вопроса применения стеснения (" камзола") , то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное, как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от из­быточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоста­вить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: "лечение жестокое, иногда смертоносное " - массовые кровопускания, сильные ду-

ши, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. проделана психохирурги­ческая операция - лоботомия ( перерезка проводящих путей в лобных до­лях головного мозга ). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений,вызываемых этим методом лечения " хирур­гические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других суставов...". Медико-этическая максима: " Никогда лекарство не должно быть горше болезни ",была предана забвению.

Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигатель­ной активности, расстройству походки и т. д.

Совершенно особая тема - злоупотребления писхиатрией в политичес­ких целях.

В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоу­потребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-пер­вых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного ре­жима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде оте­чественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция " вяло текущей шизофрении ",почти не встречало серьёз­ной критики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами " картельной психиатрии " стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии.

Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других проблемных ситуаций отечественным медиком и юристом ещё только предс­тоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека ос­мыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Журнал " Вопросы философии " , 3 , 1994 г.

Поиск репетиторов

Выберите предмет